Przegląd
Ogólnie rzecz biorąc, cesarskie cięcie, zwykle określane jako cesarskie cięcie lub C-sekcja, jest wyjątkowo bezpieczną operacją. Większość poważnych powikłań związanych z cesarskim cięciem nie wynika z samej operacji. Zamiast tego komplikacje wynikają z powodu cesarskiego cięcia. Na przykład kobieta, której łożysko oddziela się zbyt wcześnie (oderwanie łożyska) może wymagać awaryjnego cięcia cesarskiego, co może wiązać się ze znaczną utratą krwi. W tym przypadku problemy powstają przede wszystkim w wyniku przerwania łożyska - a nie rzeczywistej operacji.
W innych sytuacjach podczas porodu i porodu może wystąpić nagły przypadek wymagający cesarskiego cięcia. Może nie być czasu na znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe (ponieważ te formy znieczulenia są skomplikowane), a znieczulenie ogólne może być wymagane. W takich przypadkach mogą pojawić się komplikacje po znieczuleniu ogólnym. Powikłania znieczulenia ogólnego są znacznie większe niż w znieczuleniu rdzeniowym lub zewnątrzoponowym.
Czynniki ryzyka powikłań cesarskich
Wiele powikłań związanych z cesarskim cięciem jest nieprzewidywalnych i bardzo rzadkich, ale są pewne rzeczy, które zwiększają prawdopodobieństwo komplikacji. Te czynniki ryzyka obejmują:
- otyłość
- duży rozmiar niemowlęcia
- nagłe komplikacje, które wymagają cesarskiego cięcia
- długa praca lub operacja
- posiadanie więcej niż jednego dziecka
- alergie na środki znieczulające, narkotyki lub lateks
- brak aktywności matki
- mała liczba matek we krwi
- użycie znieczulenia zewnątrzoponowego
- przedwczesny poród
- cukrzyca
Powikłania w przyszłych ciążach
Niektóre komplikacje cesarskie - jak histerektomia - uniemożliwiają kobiecie kolejne dziecko. Jednak nawet jeśli operacja idzie dobrze, a matka leczy, może mieć problemy z ciążą w przyszłości. Może się to zdarzyć z powodu tkanki bliznowatej w miejscu porodu cesarskiego. W niektórych przypadkach blizny po cesarskim cięciu mogą połączyć macicę z pęcherzem. Kiedy są połączone, przyszłe cesarskie cięcie z większym prawdopodobieństwem uszkodzi pęcherz. Przyszłe ciąże mogą również wszczepiać się w niebezpieczne miejsca, takie jak blizny po cesarskim cięciu.
Operacja może również sprawić, że ściana macicy pozostanie słaba, co utrudnia przyszły poród drogą pochwową lub nawet jest niebezpieczne. Chociaż wiele kobiet może mieć udane porody pochwowe po wcześniejszym cięciu cesarskim, w niektórych przypadkach macica rozerwie się w miejscu dawnego cięcia. Jeśli tak się stanie, potrzebna jest kolejna cesarskiego cięcia, aby chronić matkę i dziecko.
Zakażenie po cesarskim cięciu
Po pęknięciu błony macica jest szczególnie podatna na infekcję - bakterie, które normalnie zamieszkują pochwę (które są ogólnie nieszkodliwe), mogą łatwo przenosić się do macicy. Jeśli bakterie znajdują się w macicy, cięcie cesarskie może spowodować zapalenie błony śluzowej macicy (zakażenie macicy).
Endometrium
Zapalenie błony śluzowej jamy macicy może być bezpośrednią konsekwencją cesarskiego cięcia (szanse na 5- do 20-krotne zwiększenie w przypadku kobiet, które miały cesarskie cięcie). Na szczęście prawie wszystkie przypadki zapalenia błony śluzowej macicy można leczyć antybiotykami, a ten typ infekcji nie wydaje się, aby kobiety miały bezpieczną ciążę w przyszłości. W bardzo rzadkich przypadkach infekcja może być poważna i wymagać wycięcia macicy. W niezwykle rzadkich przypadkach zakażenie może doprowadzić do śmierci.
Ważne jest, aby wiedzieć, że te powikłania są tak rzadkie, że w trakcie całej kariery większość położników nie zauważy pojedynczego przypadku histerektomii lub zgonu z powodu zakażenia. Poważne zakażenia są rzadkie u kobiet, które planowały poród przed cesarskim cięciem i przed pęknięciem błon. Takie problemy są bardziej powszechne po długich wysiłkach, kiedy membrany zostały rozerwane na długi czas przed rozpoczęciem operacji.
Ciało po infekcji rany cesarskiej
Niektóre kobiety rozwijają infekcję w miejscu nacięcia na zewnętrznych warstwach skóry, zamiast w macicy. Jest to często nazywane infekcją rany po cesarskim cięciu. Infekcje rany są często związane z gorączką i bólem brzucha. Zakażenie skóry lub dowolnej warstwy wycinanej tkanki można zwykle leczyć antybiotykami. Infekcje te mogą również powodować ropnie wypełnione ropą. Jeśli ropień występuje, lekarz może ponownie otworzyć ranę, aby wypróżnić i wyczyścić zainfekowany obszar. Odzyskiwanie kobiety może być powolne.
Czasami infekcja może rozprzestrzeniać się na inne narządy lub rodzaj bakterii, która infekuje rany może być bardzo agresywny. Te infekcje są rzadkie, ale mogą być niebezpieczne. Przy odpowiednim leczeniu, takim jak antybiotyki i hospitalizacja, można leczyć nawet najcięższe infekcje.
Gorączka poporodowa lub poporodowa i sepsa
Cesarean delivery jest najważniejszym czynnikiem ryzyka infekcji poporodowej. Ta infekcja często zaczyna się w macicy lub pochwie. Jeśli rozprzestrzenia się po całym ciele, nazywa się to sepsą. W większości przypadków infekcja jest wcześnie wykryta. Zwykle można go wyleczyć antybiotykami. Jeśli infekcja nie jest leczona i występuje sepsa, trudniej jest ją leczyć. W rzadkich przypadkach sepsa może być śmiertelna. Gorączka w ciągu pierwszych 10 dni po cesarskim cięciu jest znakiem ostrzegawczym w przypadku gorączki połogowej. Infekcje takie jak infekcje dróg moczowych lub zapalenie sutka (infekcje w piersiach) mogą być oznaką tego powikłania. Powinny być traktowane szybko, aby uniknąć rozprzestrzeniania się infekcji.
Krwawienie
Podczas gdy średnia utrata krwi w porodzie pochwowym wynosi około 500 cm3 (około dwóch filiżanek), średnia utrata krwi przy cesarskim cięciu jest dwukrotnie większa: około czterech filiżanek lub jednej kwarty. Dzieje się tak dlatego, że ciężarna macica ma jeden z największych dopływów krwi do każdego narządu w ciele. W każdym cesarskim cięciu duże naczynia krwionośne są cięte, gdy chirurg otwiera ścianę macicy, aby uzyskać dostęp do dziecka.Większość zdrowych ciężarnych może znieść taką utratę krwi bez żadnych trudności. Czasami jednak utrata krwi może być większa niż ta i powodować (lub wynikać z) komplikacji.
Następujące formy niebezpiecznej utraty krwi mogą wystąpić podczas cesarskiego cięcia lub po nim: krwotok poporodowy, atonia, rany szarpane i aksecja łożyska.
Krwotok poporodowy
Normalne jest utrata dużej ilości krwi podczas cesarskiego cięcia. Kiedy krwawisz zbyt mocno, można nazwać to krwotokiem poporodowym. Może się to zdarzyć, gdy narząd zostanie przecięty, naczynia krwionośne nie zostaną całkowicie zszyte lub podczas porodu wystąpi nagły przypadek. Mogą być również spowodowane przez rozdarcie w pochwie lub w pobliżu tkanki, dużą nacięcie krocza lub pękniętą macicę. Niektóre kobiety mają problemy z krzepnięciem krwi, co utrudnia zatrzymanie krwawienia po każdym cięciu, łzie lub siniak. Około 6 procent porodów powoduje krwotok poporodowy.
W niektórych przypadkach utrata krwi nie stanowi problemu. Kobiety w ciąży mają około 50 procent więcej krwi niż kobiety, które nie są w ciąży. Krwotoki są jednak nagłe i powinny być natychmiast leczone przez lekarza. Jeśli nadal będziesz krwawić po odesłaniu do domu ze szpitala, natychmiast skontaktuj się z lekarzem w celu uzyskania porady. Po otrzymaniu leczenia większość kobiet w pełni odzyskuje przytomność w ciągu kilku tygodni. W niektórych przypadkach kobiety otrzymują transfuzję krwi podczas lub po cesarskim cięciu, aby zastąpić utraconą krew. Medycyna, płyny dożylne, suplementy żelaza i odżywcza żywność lub witaminy są zalecane, aby pomóc Ci odzyskać siłę i ukrwienie po krwawieniu.
Atonia
Po dostarczeniu dziecka i łożyska macica musi się skurczyć, aby zamknąć naczynia krwionośne, które dostarczyły łożysko podczas ciąży. Atonia macicy występuje wtedy, gdy macica pozostaje rozluźniona, bez napięcia i napięcia. Może się to zdarzyć po długich porodach lub narodzinach dużego dziecka lub bliźniaków. Kiedy macica ma atonię, krwawienie może być bardzo szybkie. Na szczęście opracowano wiele bardzo skutecznych leków do leczenia atonii macicy. Większość z tych leków to odmiany naturalnych substancji w ciele zwane prostaglandyny. Przy użyciu prostaglandyn, długotrwałe powikłania od atonii macicy są niezwykle rzadkie. Jeśli leki nie działają, a krwotok jest znaczący, może być konieczne chirurgiczne usunięcie macicy
Szarpanie
Czasami cesarskie cięcie nie jest wystarczająco szerokie, aby dziecko mogło przejść, szczególnie gdy dziecko jest bardzo duże. Gdy dziecko jest dostarczane przez nacięcie, nacięcie może rozerwać się na obszary nie przeznaczone przez chirurga. Obszary po prawej i lewej stronie macicy mają duże tętnice i żyły, które mogą zostać przypadkowo uszkodzone. Często nie ma nic, co chirurg mógłby zrobić, aby uniknąć takich łez; każdy ginekolog widzi ten problem wiele razy. Jeśli lekarz zauważy szybko łzę, można ją bezpiecznie naprawić przed wystąpieniem nadmiernej utraty krwi.
Czasami te łzy wpływają na naczynia krwionośne w pobliżu macicy. Innym razem chirurg może przypadkowo pociąć tętnice lub pobliskie narządy podczas operacji. Np. Nóż czasami uderza w pęcherz podczas cesarskiego cięcia, ponieważ jest tak blisko macicy. Te rany szarpane mogą powodować silne krwawienie. Mogą również wymagać dodatkowych poprawek i napraw. W rzadkich przypadkach uszkodzenie innych narządów wymaga przeprowadzenia drugiego zabiegu chirurgicznego.
Łożysko accreta
Kiedy maleńki zarodek przemieszcza się do macicy, komórki, które utworzą łożysko, zaczną gromadzić się na ścianach macicy. Te komórki są wywoływane trofoblasty. Trofoblasty zwykle rosną przez ściany macicy i do naczyń krwionośnych matki. Komórki te odgrywają ważną rolę w przenoszeniu tlenu i składników odżywczych z matki na płód. Przenoszą także produkty przemiany materii z płodu na matkę. Gdy płód i łożysko rosną, trofoblasty dalej szukają naczyń krwionośnych, aby wspierać rosnący płód. Warstwa włóknista (tzw Błona Nitabucha) ogranicza głębokość kosmków docierających do ściany macicy.
Gdy macica zostanie uszkodzona (na przykład w wyniku wcześniejszego cięcia cesarskiego), warstwa włóknista może nie powstrzymać trofoblastów przed wzrostem głębokości w macicy matki. Mogą nawet rozprzestrzenić się na inne narządy, takie jak pęcherz. Ten warunek jest wywoływany łożysko accreta. Niedrożność łożyska występuje szczególnie u kobiet po ciąży cesarskiej, których zarodek w późniejszej ciąży zawiera implanty w obszarze blizn po porodzie. Chociaż powikłanie to jest rzadkie, lekarze obserwują go częściej z powodu dużej liczby cięć cesarskich, które zostały wykonane w ciągu ostatnich 10 lat.
Dobrą wiadomością jest to, że lekarze są teraz w stanie rozpoznać, kiedy kobiety są narażone na tę chorobę i zwykle są gotowi na nią poradzić. Zła wiadomość jest taka, że prawie wszystkie przypadki wymagają histerektomii, aby uratować życie matki. Ponieważ szanse na to wydarzenie wzrastają wraz z każdą cesarską porcją, jaką ma kobieta, niektóre kobiety próbują porodu drogą pochwową po wcześniejszym cięciu cesarskim, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia łożyska lub histerektomii.
Usunięcie macicy
Histerektomia cesarska polega na usunięciu macicy zaraz po cesarskim cięciu. Niektóre powikłania cesarskiego cięcia (zwykle związane z ciężkim krwawieniem) mogą wymagać od lekarza usunięcia macicy w celu ratowania życia matki. Chociaż ryzyko wycięcia macicy jest większe po cesarskim cięciu, krwawienie wymagające wycięcia macicy może się zdarzyć nawet po pozornie normalnych porodach pochwowych. Podobnie jak w przypadku wszystkich wyżej wymienionych powikłań, histerektomia cesarska jest bardzo rzadka. Większość położników prawdopodobnie będzie musiała wykonać histerektomię pogotowia tylko kilka razy w swojej karierze.
Kobiety, które przeszły histerektomię, nie mogą mieć więcej dzieci, ale zwykle nie ma żadnych dodatkowych skutków ubocznych tej operacji. Oczywiście, jest to okropna sytuacja, a lekarze starają się jej unikać. Nie ma wątpliwości, że cezarejska histerektomia ratuje życie, zwłaszcza, gdy krwawienie nie może być kontrolowane za pomocą prostszych środków.
Planowana cysterektomia cesarska Cięcie cesarskie
Chociaż wycięcie macicy bezpośrednio po cięciu cesarskim jest prawdopodobnie łatwiejsze niż wykonanie później, utrata krwi jest większa. Z tego powodu większość chirurgów nie planuje histerektomii cesarskiej - nawet gdy kobieta ma inne schorzenia, które mogą wymagać histerektomii.
Jednak w pewnych okolicznościach można zaplanować cięć macicy. Odbywa się to tylko wtedy, gdy istnieje poważna potrzeba wykonania histerektomii z przyczyn niezwiązanych z ciążą. Zdrowie matki też musi być dobre, a jej krew liczyć wysoko. W przeciwnym razie cesarskie cięcie cesarskie wykonuje się tylko w nagłych wypadkach, tak jak w powyższych przypadkach.
Zakrzepy
Prawdopodobnie najbardziej przerażającym powikłaniem dostaw cesarskiego cięcia jest tworzenie się skrzepów krwi w nogach matki lub w okolicy miednicy. Te skrzepy krwi mogą oderwać się i dotrzeć do płuc. Jeśli tak się stanie, nazywa się to zator tętnicy płucnej. Ta komplikacja jest główną przyczyną śmierci kobiet w ciąży w większości krajów rozwiniętych. Na szczęście skrzepy zwykle powodują obrzęk i ból w nogach, a większość kobiet zwraca uwagę lekarza, zanim skrzepy dotrą do płuc. Jeśli wcześniej wykryto zakrzep krwi, można go leczyć za pomocą rozcieńczalnika krwi (takiego jak Coumadin lub Warfarin).
Od czasu do czasu nie dochodzi do pojawienia się znaków ostrzegawczych, dopóki z zerwanych zakrzepów nie dojdą do płuc. Większość kobiet wraca do zdrowia po leczeniu, ale czasami skrzep może być tak duży, że matka umiera. Niestety, wydaje się, że nie istnieje wiarygodny sposób uniknięcia lub wykrycia tego stanu.
Skrzepy krwi są częstsze w następujących sytuacjach:
- Matka ma nadwagę.
- Operacja była długa lub skomplikowana.
- Po operacji matka miała długi okres odpoczynku w łóżku.
Skrzepy krwi były znacznie częstsze w przeszłości, kiedy kobiety zwykle mówiono, aby pozostawały w łóżku przez wiele tygodni po porodzie. Na szczęście są dziś mniej powszechne.
Skrzepy krwi są częstsze, gdy kobieta jest w ciąży, niż gdy nie jest z dwóch powodów. Po pierwsze, estrogen jest wytwarzany w dużych ilościach przez łożysko. Zwiększa to wytwarzanie przez organizm białek krzepnięcia. Ważne jest, że krew tworzy skrzepy szybko po porodzie, aby uniknąć powyższych powikłań krwotocznych. Po drugie, gdy dziecko rośnie, macica wywiera nacisk na żyły, które przywracają krew z nóg matki. Powoduje spowolnienie przepływu krwi w czasie ciąży. Połączenie powolnego przepływu krwi i zwiększonej zdolności do krzepnięcia prowadzi do większego ryzyka powikłań krzepnięcia podczas ciąży.
Niekorzystne reakcje na leki, lateks lub znieczulenie
Oprócz problemów spowodowanych przez operację, niektóre kobiety doświadczają powikłań związanych z lekami, lateksem lub znieczuleniem. Złe reakcje na te przedmioty mogą wahać się od bardzo łagodnego (jak ból głowy lub suchość w ustach) do bardzo poważnych (jak śmierć od wstrząsu anafilaktycznego). Problemy z lekami, produktami lateksowymi i znieczuleniem są częstsze w przypadku cięć cesarskich w trybie nagłym. Dzieje się tak dlatego, że czasami nie ma wystarczająco dużo czasu na sprawdzenie wszystkich możliwych interakcji lub alergii na leki, znalezienie substytutów lateksu lub zapewnienie zlokalizowanego (zamiast ogólnego) znieczulenia.
Niektóre kobiety mają silne alergie na leki lub produkty stosowane w cesarskim cięciu. Jeśli lekarz nie wie o tych alergiach, może być niemożliwe uniknięcie złej reakcji. Ponadto znieczulenie ogólne jest ryzykowne niż miejscowe znieczulenie. Czasami należy zastosować znieczulenie ogólne, ponieważ przed pierwszym cięciem nie ma wystarczającej ilości czasu na zastosowanie znieczulenia miejscowego. Znieczulenie ogólne może powodować problemy dla matki, a także powodować senność podczas porodu. Kiedy planowane jest cesarskie cięcie z wyprzedzeniem, pracownicy medyczni mają szansę zapytać o alergie i zaplanować znieczulenie.
Chociaż problemy te są mniej prawdopodobne w planowanych operacjach, nadal mogą się zdarzyć. Czasami matka nie wie, że ma alergię na leki lub znieczulenie. Ciężkie reakcje występują bardzo rzadko. Rzadkie, ale poważne problemy z reakcjami na lek, lateks lub znieczulenie obejmują:
- silny ból głowy
- rozmyty obraz
- wymioty lub nudności
- biegunka
- ból brzucha, pleców lub nóg
- gorączka
- obrzęk gardła
- trwała słabość
- blada lub pożółkła skóra
- pokrzywkę, obrzęk lub plamistą skórę
- zawroty głowy lub omdlenia
- trudności w oddychaniu
- słaby lub szybki puls
Większość tych reakcji ma miejsce wkrótce po użyciu leku lub przedmiotu. Poważne reakcje mogą być śmiertelne, ale większość z nich można leczyć innymi lekami i odpoczywać. Kobiety doświadczające złej reakcji wymagają natychmiastowej pomocy medycznej. Chociaż mogą wymagać dłuższego pobytu w szpitalu i mogą nie być w stanie skorzystać z niektórych leków podczas operacji, większość kobiet nie ma trwałych problemów z powodu złych reakcji na leki, lateks lub znieczulenie.
Rozwiązania dla partnerów zdrowotnych
Uzyskaj odpowiedzi od lekarza w ciągu kilku minut
Masz pytania medyczne? Połącz się z doświadczonym lekarzem z certyfikatem zarządu online lub telefonicznie. Pediatrzy i inni specjaliści są dostępni 24/7.
Trudności emocjonalne
Wiele kobiet, które doświadczają dostaw cesarskiego cięcia, boryka się z problemami emocjonalnymi po narodzinach dziecka. Niektóre kobiety wyrażają niezadowolenie z doświadczenia lub procesu dostawy i opłakują utratę szansy na porwanie. Inne kobiety mogą początkowo doświadczać trudności w wiązaniu się z dzieckiem.Wiele kobiet przezwycięża te trudności emocjonalne, spędzając czas w bezpośrednim kontakcie ze skórą dziecka, dołączając do poporodowej grupy wsparcia przy cesarskim cięciu lub dyskutując o swoich problemach związanych z terapią.
Oprócz tych emocji kobiety, które doświadczyły innych powikłań związanych z cesarskim cięciem (takich jak nagła histerektomia) mogą mieć emocjonalną trudność przystosowania się do niepłodności lub niemożności dostarczenia dopochwowo w przyszłości. Kobiety doświadczające tych strat powinny przedyskutować swoje uczucia i w razie potrzeby skorzystać z pomocy specjalisty ds. Zdrowia psychicznego lub specjalistycznej grupy wsparcia.
Śmierć matki
Chociaż bardzo rzadko niektóre kobiety umierają z powodu powikłań związanych z cesarskim cięciem. Śmierć jest prawie zawsze spowodowana przez jedną lub więcej wymienionych powyżej komplikacji, takich jak niekontrolowana infekcja, zakrzep w płucach lub zbyt duża utrata krwi. Chociaż wiele z powyższych komplikacji może się również zdarzyć po urodzeniu pochwy, wskaźnik śmiertelności matek po cesarskim cięciu jest od trzech do czterech razy wyższy. Mimo że różnica ta wydaje się bardzo duża, śmierć matek po cesarskim cięciu jest nadal niezwykle rzadka.
Z powodu zgonów związanych z ciążą, aż 55% jest spowodowanych problemami opisanymi powyżej. Reszta jest spowodowana innymi problemami, takimi jak problemy z sercem lub wysokie ciśnienie krwi. Śmierć spowodowana komplikacjami cesarskimi lub inną przyczyną związaną z ciążą jest bardzo rzadka w USA i innych krajach rozwiniętych.
Komplikacje dla dziecka
Kobiety nie są jedynymi, które mogą mieć powikłania po cesarskim cięciu. Czasami dziecko może również mieć problemy. Na dziecko mogą mieć wpływ następujące komplikacje:
- cięcia lub wyrwy z narzędzi chirurgicznych
- problemy z oddychaniem
- niskie oceny Apgar
- przedwczesne porody od niepoprawnego wieku ciążowego
Podobnie jak skóra matki, naczynia krwionośne i narządy mogą zostać zranione przez operację, dziecko może zostać przypadkowo pocięte podczas cesarskiego cięcia. Jest to rzadkie (1 do 2 procent cesarskiego cięcia); wszelkie kawałki są zwykle bardzo małe i szybko się goją. Częściej dzieci mają problemy z oddychaniem, gdy rodzą się z cesarskiego cięcia. Mogą potrzebować dodatkowej ostrożności, aby oddychać lub rozwijać się zaraz po urodzeniu.
Dzieci urodzone z cesarskiego cięcia są również o 50 procent bardziej podatne na urodzenie niż dzieci urodzone z pochwy, by uzyskać niskie oceny Apgar. Wyniki Apgar mierzą, jak zdrowe wydaje się Twoje dziecko wkrótce po urodzeniu. Wiele dzieci rodzi się z powodu cesarskiego cięcia z powodu innych problemów (takich jak wolne bicie serca, cierpienie płodu lub długi poród). Problemy, które prowadzą do cesarskiego cięcia - i znieczulenie od samej chirurgii - mogą powodować przejściowe problemy, które pokazują się jako niski wynik w skali Apgar.
Wreszcie, niektóre dzieci urodzone z cesarskiego cięcia mają problemy, ponieważ są przedwczesne. Zdarza się to często, gdy kobieta wcześnie rozpoczyna poród z powodu problemu z ciążą. Dzieje się tak również wtedy, gdy wiek ciążowy dziecka jest nieprawidłowo obliczany. Czasami cesarskie cięcie jest planowane na czas, kiedy dziecko jest bliskie lub terminowe, ale po operacji jest jasne, że wiek był zły i dziecko zostało dostarczone zbyt wcześnie. Dzieci urodzone zbyt wcześnie mogą mieć problemy ze wzrostem i rozwojem.
Kiedy dziecko jest w pełni urodzone i planowane jest cesarskie cięcie, komplikacje dla dziecka są rzadkie i zwykle czasowe. Nie ma badań, które wykazałyby trwałą różnicę między dziećmi urodzonymi drogą pochwową a dziećmi urodzonymi podczas porodu cesarskiego.
