Ból neuropatyczny w stwardnieniu rozsianym
Klinicznie izolowane zespoły, które są zgodne ze stwardnieniem rozsianym, i które mogą poprzedzać diagnozę, definiuje się jako pojedynczy epizod dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego z częściową lub całkowitą rozdzielczością. Przedstawienie klinicznie izolowanego zespołu może nie być patognomiczne dla choroby, ale może być wysoce sugestywne i może występować u młodych dorosłych. Wśród tych zespołów są zespoły związane z bólem neuropatycznym, szczególnie korzeniami i objawami korzeniowymi oraz zapaleniem nerwu wzrokowego. Chociaż istnieją inne klinicznie izolowane zespoły, które występują jako objawy motoryczne lub problemy z koordynacją, strategia leczenia bólu powinna uwzględniać możliwość, że pacjent może rozwinąć stwardnienie rozsiane. Dowody gromadzą się, aby zasugerować, że zapoczątkowanie terapii modyfikujących przebieg choroby dla tych zespołów może opóźnić konwersję na szczera stwardnienie rozsiane ...
Powszechnie związane objawy czuciowe często zwiastują rozwój stwardnienia rozsianego. Te dysestezje obejmują drętwienie, napięcie, chłód lub uczucie mrowienia. Często występują bóle korzeniowe. Są one często odnotowywane w okolicy brzusznej i w okolicy klatki piersiowej. W dermatomach szyjki macicy intensywny, jednostronny świąd sugeruje stwardnienie rozsiane. Poprzeczne zapalenie rdzenia, które objawia się szybkim początkiem osłabienia i dysfunkcji jelit i pęcherza, jest również związane ze zmianami w odczuwaniu.
Ból oka w stwardnieniu rozsianym
Zapalenie nerwu wzrokowego jest często występującym rodzajem jednostronnego bólu oka, który nasila się przez ruch gałek ocznych, a często towarzyszy mu wizualny scotoma, który może zasłaniać środek pola widzenia ... Zapalenie nerwu wzrokowego jest najczęstszym typem zajętości oka w SM. Łączna pięcioletnia zapadalność na klinicznie potwierdzone SM wyniosła 30 procent po pierwszym epizodzie idiopatycznego demielinizacyjnego zapalenia nerwu wzrokowego, w badaniu Optical Neuritis Treatment Trial (ONTT) 1
Perły diagnostyczne
W typowych klinicznie izolowanych zespołach, pacjent może zostać zdiagnozowany za pomocą kryteriów McDonalda. W przypadku syndromów atypowych, MRI może potwierdzać zmiany oddzielone w odległości i czasie. Stwierdzono, że prążki oligoklonalne u pacjentów z klinicznie izolowanymi zespołami wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju klinicznie określonego stwardnienia rozsianego. Przeciwciała przeciw mepelinie surowicy badano jako potencjalne markery progresji do MS w wielu przypadkach klinicznie izolowanego zespołu, w tym zespołów bólowych.
Zarządzanie
Leczenie bólu w przypadkach, w których początkowy epizod może być typowym klinicznie izolowanym zespołem, który może prowadzić do progresji ze stwardnieniem rozsianym, może być leczone rekombinowanym ludzkim interferonem beta, który może opóźnić wystąpienie drugiego ataku tak długo, jak pięć lat .2 Dożylna immunoglobulina może również poprawić długoterminowe wyniki u pacjentów z bólem od pierwszego zdarzenia demielinizacyjnego.
Ostre leczenie nerwu wzrokowego
Oprócz leczenia modyfikującymi chorobę leków przeciwreumatycznych w celu leczenia etiologii bólu, konieczne jest leczenie objawowe. Ponieważ zapalenie nerwu wzrokowego, stan zapalny i demielinizacyjny, który powoduje zarówno utratę wzroku, jak i ból pozagałkowy, jest tak często objawem SM, istnieją różne testy obrazowania, aby potwierdzić źródło bólu i związaną z nim utratę wzroku. Zapalenie nerwu wzrokowego jest zwykle stanem samoograniczającym się, ale jest to stan, który może zająć tygodnie lub miesiące. Dożylny metyloprednizolon może rozwiązać zaostrzenie zapalenia nerwu wzrokowego i jest związany z szybkim powrotem wzroku i opóźnionym początkiem stwardnienia rozsianego, ale nie ma wpływu na długoterminową utratę wzroku. Nie zaleca się doustnego podawania prednizonu, ponieważ może on wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu zapalenia nerwu wzrokowego.4
Objawowe leczenie bólu
W dużym wieloośrodkowym badaniu oceniano wiele źródeł bolesnych objawów u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, przy czym ponad 43 procent pacjentów zgłaszało bolesne objawy, w tym neuralgię nerwu trójdzielnego u dwóch procent pacjentów, ból kostny w 18 procentach, ból pleców w 16 procentach ból trzewny w trzech procentach i bolesne skurcze toniczne u 11 procent badanych pacjentów; dziewięć procent badanych pacjentów wykazywało znak Lhermitte. 5
Leczenie neuralgii trójdzielnej obejmuje karbamazepinę, która okazała się skuteczna w czterech randomizowanych, kontrolowanych badaniach 147 pacjentów.6,7,8,9 Dla pacjentów, którzy nie leczą się karbamazepiną, inne leki, w tym baklofen10 i lamitrogina, były skuteczne.11 Niektóre klinicyści zgłaszają, że pomimo braku kontrolowanych danych dotyczących stosowania opioidów w leczeniu nerwobólu nerwu trójdzielnego, ból może być znośny, podczas gdy inne leczenie staje się skuteczne.12 Toksyny botulinowe mogą być również korzystne w przypadku neuralgii nerwu trójdzielnego u pacjentów, u których nie udaje się zastosować typowych środków farmakologicznych.13
Leczenie innych typów przewlekłego lub długotrwałego bólu związanego ze stwardnieniem rozsianym może obejmować stosowanie różnych środków przeciwbólowych, w tym acetaminofenu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Tricyclic leki przeciwdepresyjne zostały wykorzystane do skutecznego leczenia różnych zespołów bólowych, chociaż wyniki badań były sprzeczne.14
Nie ma wystarczających dowodów, aby określić skuteczność środków zwiotczających mięśnie szkieletowe w przywracaniu upośledzenia czynnościowego lub w leczeniu bólu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.15 W jedynej próbie oceniającej stosowanie benzodiazepiny dostępnej w Stanach Zjednoczonych, diazepamu, nie było różnicy w skuteczności między diazepamem a placebo.16
Dostępne są aktualne dowody na korzyści związane ze stosowaniem leków przeciwpadaczkowych w leczeniu pacjentów z ostrym lub podostrym przewlekłym bólem pleców i bólem neuropatycznym. W przypadku bólu korzeniowego, badania gabapentyny,17 pregabalin, 18 i topiramat19 każda z nich wykazała niewielką poprawę objawów bólowych, ale inne badania były sprzeczne i nie wykazały żadnych dowodów na poprawę objawów bólowych.
Niefarmakologiczne terapie bólu w stwardnieniu rozsianym
Dodatkowe sposoby łagodzenia bólu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym mogą obejmować neuromodulację przez zewnętrzne obwodowe, wewnętrzne obwodowe, rdzeniowe lub ponadgałkowe systemy. System przezskórnej stymulacji nerwów, czyli urządzenie TENS, jest nieinwazyjnym systemem, w którym wykorzystuje się prąd elektryczny o niskim napięciu stosowany na skórę w celu łagodzenia bólu. Zabiegi TENS obejmują wiele różnych parametrów stymulacji. Większość pacjentów jest w stanie bezpiecznie zastosować urządzenie, ale nie ma rygorystycznych randomizowanych kontrolowanych badań, które wykazują skuteczność tej modalności kontroli bólu. Przeglądy systematyczne mają mieszane wyniki w odniesieniu do skuteczności TENS.20
Stymulacja rdzenia kręgowego jest jedną z opcji przewlekłego bólu neuropatycznego. Jest minimalnie inwazyjny i odwracalny, lub może być trwale wszczepiony po ustaleniu skuteczności. Stymulacja rdzenia kręgowego wykazała możliwą do udowodnienia skuteczność w leczeniu złożonych regionalnych zespołów bólowych w co najmniej jednym badaniu europejskim.21
Głęboka stymulacja mózgu znajduje się na wczesnym etapie rozwoju, ale anegdotyczne doniesienia opisują udane leczenie trudnych do zniesienia bólów.22
Modalności behawioralne kontroli bólu
Metody behawioralne stosowane do łagodzenia bólu przewlekłego obejmują biofeedback i terapię poznawczo-behawioralną, zwykle w połączeniu z jednym z wcześniej opisanych sposobów leczenia. Modyfikacja behawioralna może być również stosowana w połączeniu z różnymi rodzajami fizykoterapii lub manipulacji.
